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Bitte füllen Sie diesen Fragebogen aus, wenn Sie ein Attest benötigen.

Sie möchten einen Antrag auf Schwerbehinderung stellen oder eine Kur- oder Rehamaßnahme beantragen? Bitte verwenden Sie dazu diesen Fragebogen .

Bitte schicken Sie uns zur Vorbereitung Ihrer geplanten Egeltherapie diesen Aufklärungsbogen mit Ihrer Unterschrift zu.

Anders als in Reisebüro oder Apotheke übernehmen wir als Ärzte mit der Durchführung von Reiseimpfungen die ärztliche Verantwortung dafür, daß Ihre ausgewählten Impfungen medizinisch notwendig sind, Ihnen nützen und nicht schaden. Zu jeder Reiseimpfung gehört damit eine entsprechende medizinische Beratung. Diese bieten wir Ihnen nicht nur aus ärztlicher Überzeugung gerne an, hierzu sind wir sogar gesetzlich verpflichtet.

Zur Vorbereitung auf Ihren Termin zur medizinischen Reiseberatung führen wir grundsätzlich eine individuelle Recherche unter Nutzung reisemedizinischer Datenquellen, wie z. B. der Deutschen Gesellschaft für Tropenmedizin, dem Robert-Koch-Institut und der WHO durch, jeweils unter Berücksichtigung aktueller epidemiologischer Entwicklungen, Ihrem Reiseziel, Ihrem Reisestil, der Reisedauer und möglicher Vorerkrankungen. Sie erhalten von uns neben individueller schriftlicher Informationen einen Zeitplan bzgl. der notwendigen Impfungen und wir stehen auch im weiteren Verlauf für mögliche Rückfragen zur Verfügung.

Die medizinische Reiseberatung ist eine wichtige Voraussetzung zur Impfung, bedeutet für uns jedoch auch eine aufwendige und zeitintensive Vorbereitung und Betreuung. Bitte haben Sie Verständnis dafür, daß wir Ihnen diese in unserer Praxis ausschließlich als Privatleistung anbieten können.

Bitte füllen Sie hierzu unseren Fragebogen „Reisemedizinischen Beratung“ incl. anhängender Honorarvereinbarung aus. Sollte uns Ihr Impfausweis nicht vorliegen, können Sie uns gerne Fotokopien beilegen. Vereinbaren Sie bitte telefonisch einen Termin zur Reiseberatung und tragen Sie diesen unten auf Seite 1 des Fragebogens ein. Schicken Sie uns dann alle Unterlagen zusammen rechtzeitig bis spätestens 1 Woche vor Ihrem Termin zu.

Bitte berücksichtigen Sie für Ihren Termin eine ausreichende Vorlaufzeit von mindestens 4, besser 6 Wochen vor Ihrer geplanten Reise: je nach Reiseziel und persönlicher Impfvorgeschichte müssen mehrere Impftermine mit definierten Zeitabständen koordiniert werden, nicht selten bestehen für einzelne Impfstoffe Lieferengpässe und haben lange Lieferzeiten.

Kontakt

Praxis für Allgemeinmedizin
und Naturheilverfahren
Dr. med. Ivo Görlach
Friedrich-Ebert-Straße 90
42103 Wuppertal